#FOAMed om glykokalyxen

Image

Är det kliniskt relevant att endotel ser lurvigt ut i elektronmikroskop? Först en kort introduktionsfilm:

Glykokalyxen är ett lager av negativt laddade makromolekyler (glykoproteiner, proteglykaner och GAGs) som täcker ytan av av kroppens kärl. Lagret är i genomsnitt 2mikrom tjockt och uppskattas rymma ca 1700 ml av den intravasala volymen (med ringa eller obetydligt flöde). Den observerades först runt mitten av 1900-talet men dess fysiologiska betydelse har börjat uppskattas på allvar under de senaste 20 åren. Glykokalyxen spelar stor roll för cellsignalering, överföring av fluid shear stress, immunologi (leukocytadhesion mm) men också (och kanske viktigast för Ane/IVA-vård) för reglering av intravaskulär volym.

Glykokalyxen reglerar utbytet av vätska mellan blodbanan och interstitiet. Enligt klassisk fysiologi resulterar starlingekvationen i en kapillär nettofiltration (Jv), där ett positivt hydrostatiskt tryck på artärsidan balanseras av ett kolloidosmotiskt återupptag på vensidan. Starlingekvationen har sedemera reviderats under 1990-talet, då det visat sig att Jv inte har samma omfattning som man tidigare trott och att någon reabsorption av betydelse inte sker i de flesta kapillärbäddar. Filtrationen drivs av den transkapillära tryckskillnaden (Pc-Pi), och motverkas av den kolloidosmotiska gradienten mellan det proteinfria “subglycocalyx space” och plasma (istället för blodbanan och interstitiet). Glykokalyxens betydelse för vätskebalansen och den reviderade starlingekvationen har en rad praktiska implikationer:

filtrationcurve

Glykokalyxen har nyligen blivit en snackis inom FOAMed/FOAMcc-nätverken där man börjat uppmärksamma dess kliniska betydelse. I en föreläsning om sepsisbehandling på EMCrit framförde Paul Marik teorin att skador på glykokalyxen från hypervolemi (ofta ett resultat av GDT/EGDT) kan förklara associationen mellan positiv vätskebalans och morbiditet/mortalitet som observerats i flera studier (Scott Weingarts svar är också lyssningsvärt, delvis för att han låter småfull på inspelningen). Och något mer spekulativt, kan det förklara den uppenbara skadeverkningen av vätskebolusar som sågs i FEAST-studien (där septiska barn som randomiserades till bolusbehandling hade en ökad mortalitet i cirkulatorisk svikt)? Kanske vinsten med SVV/dynamisk CO-monitorering snarast ligger i att undvika hypervolemi och endast ge den vätska som behövs, snarare än att maxa CO (den här studien av Brandstrup antyder något åt det hållet)?

precordialthump

Länkar:

http://emcrit.org/podcasts/paul-marik-fluids-sepsis/

http://emcrit.org/blogpost/best-fluids-comment-ever/

http://pulmccm.org/main/2013/critical-care-review/respect-glyocalyx-least-know-exists/

http://lifeinthefastlane.com/education/ccc/glycocalyx-in-critical-illness/

Artiklar (finns också länkade i texten):

British Journal of Anaesthesia 108 (3): 384–94 (2012) (koncis sammanfattning med kliniskt fokus)

JICS Volume 13, Number 3, July 2012 (editorial av samma författare)

Annu. Rev. Biomed. Eng. 2007. 9:121–67 (lång och extremt basvetenskaplig, ganska mycket kan skummas).

Advertisements
This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s