En dödsruna över EGDT

98856d46db434bd99f308a38f282577c_100005853.jpg_600x600

Häromdagen publicerades ProCESS-studien, en multicenter-RCT som jämför sepsisbehandling enligt Early Goal-Directed Therapy (Rivers 2001) med ett mindre invasivt protokoll samt icke-prokollstyrd behandling. ProCESS är kort sagt den första spiken i kistan för EGDT (under det kommande året väntas också resultaten från ProMISe och ARISE, två jämnstora studier utifrån samma upplägg). Den ursprungliga Riversstudien är en av de mest inflytelserika inom intensivvård, och Rivers protokoll för resuscitering fick så sent som 2012 en klass 1C-rekommendation i Surviving Sepsis-kampanjens riktlinjer.  Behandlingen baseras på teorin om sepsis som ett tillstånd av global hypoxi och bygger på att optimera DO2 under de första 6 timmarna av vårdtiden enligt följande flödesschema:

EGDT flowchart

Patienterna (n=133) fick i genomsnitt 1,5 L extra vätska, blodtransfusioner och dobutamin vilket sänkte den absoluta 28-dagarsmortaliteten med 16% jämfört med kontrollgruppen (där mortaliteten var iögonfallande 46,5%).

ProCESS använder samma protokoll som Rivers för EGDT-armen (n=439), ett modifierat 6-timmarsprotokoll i andra armen (illustrerat i nästa bild, n=446) och lämnade besluten om resuscitering fritt till behandlande klinikern i den tredje (“usual care”, n=456). Mätning av CVP eller ScvO2 avråddes under de första 6 timmarna för icke-EGDT-patienterna.  Följsamheten till protokollet var generellt hög. Patienterna som rekryterades var ganska sjuka (omkring APACHE II 21, SBP 100, laktat 5 vid inklusion), matchade i samtliga armar och motsvarar på ett ungefär de från Riversstudien. Randomiseringen var klar i genomsnitt ca 3 timmar efter att patienten kommit till akuten, innan dess hade de fått ca 2,2 L kristalloid och hela 76% administrerats antibiotika .

process protocoll

Patienterna i EGDT-gruppen fick som väntat fler CVK:er (93,6% vs 56,5/57,9%) samt mer blod och dobutamin (om än inte i nivå med Rivers interventionsgrupp). Båda protokollgrupperna fick mer kristalloid än “usual care”, 2,8/3,3 L vs 2,3 L vid 6 h samt 7,2/8,2 vs 6,6 vid 72 h. Övrig användning av IVA-vård skiljde sig inte märkbart.

Resultatet? 60-dagarsmortaliteten låg mellan 18-21% utan signifikanta skillnader mellan grupperna, för att sedan stiga till 30-40% vid uppföljning mellan 90-365 dagar. EGDT eller annan protokollstyrd sepsisbehandling (som den tillämpats i studien) har alltså inga fördelar över behandling utifrån en erfaren klinikers egna beslutsprocess.

Några tankar:
– tidig identifikation och antibiotika är förmodligen av större betydelse än hur patienten resusciteras (Kumar kommenterade nyligen detta i en intressant artikel från Virulence 2013).
– att försöka öka ScvO2 som resuscitationsmål vid sepsis (iaf inom de första sex timmarna) ser ut att sakna värde.
– varken EGDT- eller “standard therapy”-algoritmen använder en bra metod för att utvärdera fluid responsiveness. CVP är ungefär lika bra som att singla slant, och puls/SBP (shock index) ger inte tillförlitlig information om var en patient befinner sig på starlingkurvan. Det hade varit intressant att se en algoritm som använder dynamiska prediktorer (PPV, pulskonturanalys, esofagusdoppler, UL mm) för att avgöra om patienten har nytta av en ytterligare vätskebolus.
– den totala mängden kristalloid som patienterna fick under de första tre vårddygnen är lägre än i Rivers 2001 (ca 13,4 L + 20-30 ml/kg vätskebolus innan randomisering), 8,7 L i “usual care” vs 9,5-10,4 L i EGDT/”standard therapy”. I en retrospektiv analys av materialet från VASST-studien från 2011 jämfördes riskjusterade sepsispatienter utifrån vätskebalans. En plusbalans på >10-12 L vid dag 4 var tydligt associerad till stigande mortalitet.

20140321-112536.jpg

20140321-112643.jpg
Tyvärr saknas data på vätskebalans från patienterna i ProCESS och Riversstudien, men det är inte ett orimligt antagande att en del av mortalitetsreduktionen jämfört med 2001 beror på en mer restriktiv vätsketerapi. Vätskebolusar har visat sig ta livet av septiska barn i Afrika och bra data saknas i en vuxen population. För en provokativ men intressant kommentar om vätskebehandling vid sepsis rekommenderas Paul Mariks föreläsning på EMCrit, och oavsett om man håller med eller inte är det angeläget med bättre diagnostiska verktyg för att avgöra om patienten man har framför sig faktiskt har nytta av en extra liter ringer.

Advertisements
This entry was posted in Akutmedicin, Hemodynamik, Intensivvård, Sepsis. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s