OPTIMISE: det slutgiltiga svaret på perioperativ GDT?

image

Att maximera cardiac index/oxygen delivery under kirurgi har varit ett populärt forskningsämne inom anestesi sedan PA-katetern slog igenom under 1980-talet. William Shoemaker noterade i flera artiklar att patienter som perioperativt lyckades uppnå supranormal DO2 klarade sig bättre än andra, och genomförde en RCT 1988 för att testa hypotesen. Studien innehöll tre armar av ca 30 högriskpatienter som inför kirurgi randomiserades till PA-protokoll (DO2/CI >600/4,5 med hjälp av vätska, blod och inotropa läkemedel) eller en kontrollgrupp som fick PAC eller vanlig CVK. Mortaliteten för interventionsgruppen var 4%, jämfört med 33/23% i kontrollgrupperna. Trots metodologiska brister och en anmärkningsvärt hög dödlighet för patienter med vanlig behandling populariserades målstyrd behandling och PA-katetern, samtidigt som resultat från andra studier spretade. Spiken i kistan kom 2003 när NEJM publicerade en välgjord multicenter-RCT som jämförde behandling av ASA III/IV-patienter med/utan PAC och GDT-protokoll. Sjukhusmortaliteten låg omkring 8% i bägge grupperna utan skillnad i komplikationer och morbiditet.

I och med att mindre invasiva metoder för kontinuerlig CO-mätning (esofagusdoppler, LIDCO, PICCO, flotrac m.fl.) lanserades under 2000-talet fick GDT-studier ett nytt uppsving. Majoriteten var små (<100 pat) singel-centerstudier med varierande standard of care i kontrollgruppen, men där poolade resultat i ett flertal systematiska reviews och meta-analyser visade mindre morbiditet/mortalitet för högriskkirurgi (1, 2, uppmärksammades även utifrån en svensk kontext i LT 2011). En aktuell Cochrane-review omfattande 5292 patienter i studier från 1988-2011 kunde inte längre visa någon mortalitetsskillnad, däremot en ganska blygsam förkortning av genomsnittlig vårdtid på ett dygn och färre (13 per 100 patienter) komplikationer.

För att skapa klarhet över nyttan med GDT genomfördes OPTIMISE (Pearse et al 2014), en brittisk multicenter-RCT av perioperativ (från induktion till 6 h post-op) SV-optimering (kolloidbolusar utvärderat med LiDCO och dopexamin) för högriskkirurgi. Studien rekryterade 734 patienter mellan 2010-2012 och primär endpoint var en sammanslagning av mortalitet och på förhand definierade medelsvåra/allvarliga komplikationer (se tabell). Interventions- och kontrollgruppen var välmatchade vid baslinjen, följsamheten till protokollet var hög och observatörerna nästan alltid adekvat blindade. Totalt fick grupperna samma mängd iv vätska (ca 4 L) med större andel postoperativt och i form av kolloid för intervention.

imageimageimage

Resultatet visar ingen signifikant skillnad i primär (p = 0,07) eller sekundära (IVA-dygn, sjukhusvistelse, 180-dagars mortalitet mm) endpoints. Den överlägset största och mest välgjorda RCT:n av CO-maximering för högriskkirurgi var alltså en negativ studie. Artikelförfattarna verkar dock inte helt nöjda med sin slutsats utan bakar ihop sina data med tidigare nämnda Cochrane-review för att slå fast att GDT minskar komplikationsrisken. De avrundar med att belysa meta-analysens svaghet: “Most of the component trials are small single-center trials that lack statistical power and may have an elevated risk of bias”.

Det kan vara att OPTIMISE är underpowered för att upptäcka en skillnad till interventionens fördel (det finns en trend mot statistisk signifikans för primär endpoint). Alternativt spelar GDT mindre roll än andra delar av det perioperativa omhändertagandet som förändrats under de senaste 25 åren (generellt mindre frikostig vätsketerapi, ERAS-protokoll, safe surgery-checklistor mm). De tidigare goda resultaten skulle kunna bero på ökad bias i avsaknad av blindning eller att kontrollgruppens behandling med dagens mått skulle betraktas som suboptimal. Brandstrup et al jämförde nyligen målstyrd behandling (esofagusdoppler) med en kontrollgrupp där strikt nollbalans eftersträvades och kunde då inte se någon skillnad i utfall.

Kanske det största värdet av cardiac output-monitorering ligger i att patienter som inte är preload-känsliga slipper onödiga vätskebolusar snarare än att maxa DO2 för varje patient? Att en patient befinner sig på den branta delen av starlingkurvan verkar inte med nödvändighet innebära att de faktiskt har nytta av volymsexpansion. OPTIMISE lär dock inte vara sista ordet i frågan då tidigare (om än sämre) forskning antyder fördelar.

Advertisements
This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s