ATLS- och trauma-myter

ATLS och traumaomhändertagande innehåller liksom alla områden inom medicin en uppsjö av övertygelser med tveksamt vetenskapligt underlag. På senare år har forskning som ifrågasätter dogmatiska arbetssätt regelbundet belysts via sociala medier. Sheffield Teaching Hospitals journal club (@STHJournalClub) la nyligen ut en bra genomgång av evidensen för ATLS-riktlinjer, ScanCrit har kritiserat det slentrianmässiga bruket av halskragar och blockvändningar, och Cliff Reid uppmärksammade flera relaterade frågor i föreläsningen “Resuscitation Dogmalysis” på SMACC Gold. Några guldkorn:

1. ATLS-klassifikation av hemorrhagisk chock

20140711-173128-63088034.jpg

Resuscitation publicerade två stora studier på registerdata från England (Guly et al 2011) och Tyskland (Mutschler et al 2012) där blödningsmängden försökte uppskattas och sättas i relation till journalförda vitalparametrar. I den tyska studien kunde endast 9,4% av patienterna klassificeras enligt ATLS, varav 90% tillhörde klass 1. Den allmänna trenden var som förväntat sjunkande SBP och stigande HR vid högre ISS/mer omfattande blödning men inte alls i den omfattning som förväntats. Median SBP/HR för patienter med uppskattad förlust av >40% blodvolym var 120 mmHg resp 95 bpm (Guly). I den tyska studien där patienter stratifierades utifrån värdet på enskilda vitalparametrar var median-SBP för pat med HR >140 109 bpm, och median-HR 91 för pat med SBP <90.

Att uppskatta blodförlust enligt ATLS-rekommendationer är m.a.o. vilseledande med hög risk för falskt negativa utfall. Bättre att använda validerade riskskattningar för massivt transfusionsbehov som TASH (finns i Medcalc Pro) eller ABC-score.

2. Blodtryck och perifera pulsar

Det lärs ofta ut att blodtryck kan uppskattas utifrån perifera pulsar, där radialispuls = >80, femoralis = 70-80 och carotis = 60-70. Detta har sedermera strukits ur ATLS-manualen, och sambandet undersöktes i en liten studie på thoraxkirurgiska patienter i BMJ från 2001. Överensstämmelsen var dålig och generellt överskattades blodtrycket utifrån pulspalpation (se bild). En tydlig radialispuls kunde i värsta fall innebära ett SBP på 55 (medelvärde 72,5) mmHg.

20140710-154051-56451436.jpg

3. Halskragar

Att en stel krage skyddar mot sekundär skada vid halsryggsfrakturer saknar vetenskapligt stöd men tillskrivs samma prioritet som säkrad luftväg vid en primary survey. Instabila cervikala frakturer vid trauma är ovanliga och det uppskattas att ca 50-100 patienter utan fraktur får krage för varje fall av halsryggsskada (Sundstrøm et al, J Neurotrauma 2014). En fördel med halskragen är att den uppmärksammar vårdgivaren på risken för en instabil halsrygg, och att den behandlas varsamt tills halsryggen friats radiologiskt. Behandlingen är däremot inte utan risk:

En stel krage kan försvåra andning och luftvägshantering (ex vid aspiration), kan höja ICP pga venös stas, har potential att öka rörlighet i ett frakturområde jämfört med patientens neutrala hållning, dölja underliggande skador och orsaka trycksår vid felplacering och längre bruk.

Av dessa skäl har man i Bergen fr.o.m. i år slutat använda halskragar vid prehospitalt traumaomhändertagande. Registerdata väntas följa. En mer moderat position är att värdera fördel/nackdel med halskrage i den enskilda patienten.

4. Blockvändning vid icke-penetrerande trauma.

Att blockvända en patient vid trauma utan misstanke om penetrerande våld innebär en risk för re-blödning från instabila bäckenskador, orsakar skuvkraft i existerande kotfrakturer, är smärtsamt för patienten och saknar diagnostiskt värde för att utesluta skelettskador i kotpelaren. Rektalundersökningar tillför dessutom sällan någon meningsfull information vid det akuta omhändertagandet. Alltså rimligt att ta ställning till blockvändningens värde i varje enskilt fall, inte som ett obligatoriskt undersökningsmoment. Sammanfattas väl på ScanCrit.

5. Venflon för akut dekompression av övertryckspneumothorax?

venflonKadaverstudier och praktiska erfarenheter har visat att en 5 cm 14 G venflon misslyckas med att nå pleurarummet vid anterior teknik mellan costa 2/3 i omkring 50% av fallen. Ett alternativ som föreslagits är att placera nålen i främre axillarlinjen mellan costa 4/5, men tekniken medför viss risk för skada på leverviscera. Nåldekompression innebär dessutom ofta en pneumothorax om den inte fanns där från början.

EMCrit förespråkar istället finger-thorakostomier, en teknik som inte kräver någon högre grad av kirurgisk färdighet och garanterat utesluter eller dekomprimerar en övertryckspneumothorax.

Metoden kräver dock att man behärskar de första stegen av att sätta ett thoraxdrän och har kritiserats för att vara allt för tidskrävande för en oerfaren operatör. Alternativt kan en längre nål (8 cm) användas men måste då finnas tillgängliga på förhand.

6. Ketamin vid traumatisk hjärnskada.

Det varnas för ketamin vid skallskador (både i FASS och senaste upplagan av Aitkenhead) p.g.a. farhågor om ICP-stegring. Uppfattningen bygger på äldre forskning som utförts på patienter med kroniskt förhöjt ICP av icke-traumatisk patologi och där ICP-stegringar noterats i samband med högt pCO2 vid spontanandning. Hypotension associerad med andra induktionsmedel borde rimligen utgöra en betydligt större risk.

ATACC

20140711-170449-61489907.jpg

I England har en grupp anestesiologer gått ihop och börjat erbjuda en alternativ kurs till ATLS, Anaesthesia Trauma & Critical Care (ATACC). Många av punkterna ovan berörs i deras kursmaterial, som i äkta FOAM-anda finns att ladda ner gratis som pdf:er från deras hemsida. Kursen erbjuds för tillfället endast i Storbrittanien.

Advertisements
This entry was posted in Trauma. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s