SMACC Chicago

Tredje upplagan av världens mest visionära crit care-konferens gick av stapeln 23-26 juni i Chicago. Konferensen täckte in allt man kan önska sig och lite till: inte bara framkanten inom resus och intensivvård utan lika mycket fokus på utbildning, metakognition och personlig utveckling.

Mest citerad: Daniel Kahneman
Bäst presentation(er): John Hinds (@DocJohnHinds)
Trendande hashtag: #ResusWanker

John Hinds gick tragiskt bort i en motorcykelolycka veckan efter konferensen. Hans keynote-föreläsning finns redan på youtube och illustrerar vad som gör SMACC unikt. Se den!

Presentationer klockade 15-25 min var i block om fyra, med fyra parallella sessioner i olika salar. Alla sessioner kommer att postas på ICNs hemsida och SMACC-podcasten framöver. Tills dess, en sammanfattning av det som bevittnades av huddinges representanter på plats.

  
Pre-conference workshops

Flipped classroom

10 tips på hur man ändrar sin sedvanliga katedrala undervisning till material som studenter förbereder och följs upp med interaktivt och inspirerande helklasstillfälle. Exempel hur föreläsarna gjort på resp institutioner samt inbjudan till fortsatt kontakt med samtliga föreläsare för tips och trix.

Leave the sim lab behind: in situ sim

Halvdag om att starta upp din egen in situ sim-verksamhet (dvs simulering på plats). Dagen har redan sammanfattats i en post på LITFL. För mer läsning om in situ sim, kolla också in John Gatwards “mobile sim“.

SMACC Brain

Neuro-IVA workshop. Pärlor om status EP-behandling. Kramp som inte bryter på 10 mg midazolam (5 för barn) kommer i regel behöva sövas till burst supression, så vänta inte med att tuba. Lägg in på IVA och rodda med andra linjens antiepileptika sen. Obligat med kontinuerlig EEG-monitorering. Pat bör transporteras till annat center om det saknas.

SMACC Mini

Pediatrikworkshop. Johan plockade upp konferensens bästa resustips (dock för vuxna): för snabbmix av styrbar vasopressor till dåliga patienter på avdelning eller akuten, blanda 1 mg adrenalin i en liter Ringer. Låt droppa i den takt som ger önskvärt MAP. Voila!

Konferensen

Dag 1.

Cliff Reed: Advice to a young resuscitationist

En personlig reflektion över professionell och personlig utveckling. Svår att återge i substans, måste höras.

  
Weingart: “Baking bread and OODA loops”

Weingart pratar metakognition och trauma. Beskriver optimal traumavård som ett “system 1-spel”, dvs expertisdriven intuition/heuristics. Exempel på kognitiv modell OODA (John Boyd). Stöd i forskning av Gary Klein. Lästips “Streetlights and Shadows”. Kritisk mot kokboksmedicin (ATLS) på elitnivå, gör experter sämre och hämmar utveckling av expertis. System 2-tänk bör användas som kognitivt stöd, ex sign out-checklists.

MacSweeney: kicking perioperative goals

Sågning av GDT för stor kirurgi. Maximal CO ofysiologiskt mål, ingen benefit av gold standard (PAC), dålig precision hos minimalinvasiva mätmetoder, varierande behandling i kontrollgrupper, aldrig visats överlägset mot restriktiv periop vätska. Positiva resultat i små trials, stora trials (Sandham, Pearse) negativa.

Gatward, teaching airways:

Lär ut intubation med trestegsmetod epiglottoscopy-laryngeal exposure-passing tube (Levitan) och 2 curve theory (Greenland). 3-axelmodell en anatomisk myt.

Deborah Stein om REBOA (endovaskulär aortaocklusion)

För blödningskontroll vid trauma och andra tillstånd, ex obstetrik. 85% av blödningsmort vid trauma icke-kompressibel blödning. Tillvägagångssätt, evidens, framtida bruk. Har redan använts prehospitalt av anestesiologer på London HEMS! Snart på en klinik nära dig?

Brohi: genomic storms & butterfly wings

Trauma har fortfarande trimodal mortalitetsfördelning, 50% dör efter 24h, 60% får nosokom infektion. Stor skillnad i MODS beroende på aktivering av genom i WBC. Startar direkt vid trauma, 85% av gener aktiverade inom 24h. Immunterapi hittills värdelös. Ny fas 2-studie av artesunate (TOP-ART) på gång.

John Hinds: more cases from the races

Trauma-anestesi för tävlingsmotorcyklister. Lärorikt om prehospitalt omhändertagande och rätt åtgärd vid rätt tillfälle (se Weingart om OODA). Konferensens bästa föreläsning? Måste höras+ses.

McGonnagal: pediatriskt trauma.

Komplett undersökning missas ofta vid barntrauma. Slarva inte med secondary survey.

Sepsispanel (Finfer, Myburgh, Maitland, Machado, Singer, Marik)

– Rådande definition av sepsis (inf+2 SIRS-kriterier) för okänslig/ospecifik. Missar och överdiagnosticerar. Ingen enighet om bättre kriterier. Infektion+sjuk pat = pragmatiskt sepsiskriterie? SSC-guidelines viktigare i utvecklingsländer (Machado).
Pendeln verkar svänga mot konservativ vätskeresuscitering vid sepsis. Patienter sällan hypovolema, oftare vasoplegi och behov av tidig pressor. Vätskebolus kan vara skadligt vid infektion+hypoperfusion, tillfällig hemodynamisk förbättring till priset av ökad mortalitet? Mycket kärlek för Maitland och FEAST. RCT av konservativ vätska vid sepsis pågår (Perner, Danmark).
Laktat markör för endogent stresspåslag, ej mått på hypoperfusion. Inte en bra endpoint för resuscitering.
– Tidig antibiotika INTE associerad med lägre mortalitet om pat ej i chock. Oenighet om restriktiv eller liberal linje att föredra.

Dag 2.

Gray – Optimizing ED Crit Care

Uppmuntra multidisciplinär träning akuten/IVA. Följ kvalitetsmått. Lägg 10 min extra på att påbörja/optimera IVA-vård direkt efter resus, på akuten.

Winters: don’t forger A and B!

– Passiv oxygenering antagligen adekvat vid primärt kardiellt stille.
– Vid längre HLR minskar lung/thoraxcompliance, intub kan vara +> LMA/BVM. Kan också kompliceras av laryngospasm vid hjärtstopp.
– Undvik ffa hypervent under HLR, negativt för venöst återflöde och coronar/cerebral perf. VANLIGT. Måste kontrolleras under resus.
– Eftersträva normoxi/normokapné direkt efter hjärtstopp ➡️ minska sekundär neuroskada. Lungskyddande vent 6-8 ml/kg direkt på akuten. Förutsätter ventilator.

Mark Wilson’s it’s a knockout: panel om TBI med Wilson, Brohi, Stein, Hinds, Reed, Habig, Knight mfl.

Impact brain apnea: apné direkt efter trauma med/utan parenkymskada. Potentiell orsak till hypoxiskt hjärtstopp. Dåligt uppmärksammat fenomen (ex i ATLS).
– Ej överens om bästa metod för halsryggsimmobilisering + transport. Tejp + block dåligt, skuvkrafter i nacken om kroppen rör sig. Svag evidens för stel krage men fortfarande standard of care, ffa som markering av susp skada. Norwegian lateral trauma position “fuckedupcrazyshit” (Brohi).
– Oenighet om luftvägskontroll vid GCS 12-13. Progress över tid viktigast för beslut. Motor score +++. Förhindra sekundärskada av hyperkapne/hypoxi viktigare intervention för bättre outcomes än neuro crit care vid TBI (Brohi). Ketamin vid multitrauma, flera alternativ vid isolerad skallskada.
– Hyperoxi potentiellt skadligt. Titrera O2. When in doubt, överbehandla (Stein).
– Alla överens om MAP >85 alt normalt BP.
– Skadans karaktär viktig för ICP-effekter. Små hematom kan komprimera sinus och förhinda venöst återflöde (Wilson). Ingen konsensus om behov av monitorering av ICP/vävnadsoxygenering.

Sonowars

UL vid HLR? Hitta subcostal/a4c under kompressioner. Max 10 sek avbrott för sonografi. Konsten att utföra en FAST på mekanisk rodeotjur.

Dag 3.

Crosskerry: transitions of care

Handovers risk för informationsförlust, falsk säkerhet, mentala genvägar. Klargör var det finns osäkerhet/luckor i kunskap om pat. Undvik avbrott och värderande omdömen (ex framing effects, premature closure). Primacy/recency effect: första budskap färgar intryck, bäst recall av första/sista info i rapport. Stor risk för degradering av info i mitten. Använd standardiserat instrument, ex SBAR, I-PASS.

Imogen Mitchell: morphing the recalcitrant clinician

Metoder för att åstadkomma förändring hos motvilliga kollegor. Modell enligt John Kotter (“Our iceberg is melting”). Hitta “agents of change”, rekrytera erfarna/respekterade kliniker. Engagera emotionellt och intellektuellt. Vision för förändring. Designa intervention, starta småskaligt. Kommunicera (posters, hemsida mm). Redovisa “wins”, metrics. Värdera avvikande uppfattningar, identifiera hinder.

Flower: lessons from the cage.

Är träningskoncept från MMA tillämpbara för crit care? Visualisering av teknik/procedur, simulering, crosstraining, bryt ned komplexa uppgifter i beståndsdelar. “Mojo”, positive self talk. Lär genom undervisning.

Sherbino: Education theory for the #MedEd clinician.

Fantastisk föreläsning om evidensbaserad pedagogik. Kan inte sammanfattas bättre än i Sherbinos egna shownotes: http://icenetblog.royalcollege.ca/2015/06/26/education-theory-for-the-meded-clinician/

Carley: Guess, gestalt or genius?

Hur vi bildat uppfattningar om patienter bortom kvantitativ data. Värdefull information ofta omätbar, ex hållning, svettning, ansiktsuttryck, koncentration hos pat. Perception av mönster, korrelerar med outcomes (ex vid AMI). Kan tränas genom “sensory focus exercise”, bedöm pat i 60 sek endast genom sinnesintryck. Utvärdera process för beslut, inte bara outcomes. Awesome & Amazing conference som komplement till morbidity & mortality (gå igenom kognitiv process bakom lyckade fall).

Lästips:

  
Tills nästa år! #smaccDUB

  

Advertisements
This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s