SFAI-veckan, dag 1

sfai15.head2

Sammanfattning från första dagen av SFAI-veckan. Fler uppdateringar kommer!

Nader Habashi (Shock Trauma): APRV

Tidsaspekt viktig för rekrytering! PEEP applicerat med APRV ger jämnare rekrytering än PEEP i djurmodell, lägre driving pressure (dP = Vt/Crs).
“Korrekt” APRV = 75% T-PEFR.
Låg tidalvolym kan vara ojämt fördelad i lungan ➡️ volutrauma.
APRV skyddar mot ARDS i observationella studier och djurmodeller. Trials på gång!

(Nästan) samma föreläsning från Maryland CC Project: https://vimeo.com/95841752

Trauma-symposium

Sundin
Snabb död on scene = ofta thorakal vaskulär skada
10 PRBC på ett dygn, 0.1 Ekonc/kg = kritisk blödning. 75% av alla produkter går till 2.3% av pat (baltimore-studie).
Vertikal ➡️ horisontell resuscitering. ATLS ett minimikrav, ej slutmål för modern traumavård.
MAP-mål 50 (SBP 70-90) alt 80 (TBI) före hemostas
1/3 av svårt skadade har endogen koagulopati
1:1:1 är inte helblod, späder pat (konserveringsprodukter)
BE </= -6, pH >/=7.35
Potential för fentanyl-anestesi att öppna mikrocirculation med sympatikolys (Dutton)
Har traumapat NorA-behov? Reevaluera!

Strömmer
Genomgång av organisation av traumavård i sverige.

Wikman
Rotem – Intem, mer som APTT. Extem, INR. Fibtem, trombocytfuntion blockerad.
CT – faktorberoende. Normal = 40-80 s.
Amplitud (mcf: maximum clot firmness) – fibrinogen, trombocyter. Normal = 50-70 mm.
Gravid kvinna ser hyperkoagulabel ut. Om normal, tänk till?

Östlund
Hypocalcemi, hypotermi, trombocythämmare, waran, hemofili = kurva missvisande.
Avsnörpt kurva = fibrinolys ➡️ TXA
Tecken till koagulopati: behandla tidigt!
Algoritm KS Solna:

image

Oldner
2/3 av pat som kommer till sjukhus dör på IVA
Damage control surgery: kort op-tid ➡️ undvik lethal triad
Monitorering på IVA: överväg ICP, buktryck, CO-mätning. Neurostatus.
Dolda skador?
Cirk-svikt: hypovolemi, obstruktion, abdominell compartment, hjärt-stunning, trubbig hjärtskada (klaffar, kranskärl, väggruptur, sen tamponad, kontusion), endogen hjärtsjukdom, spinal chock
Enda oberoende riskfaktor för ACS = bruk av kristalloid. Ska inte användas vid aktiv blödning.
Lunglaceration: bronchial plug eller DLT
Lungkontusion: 25% av lunga påverkad = kliniskt signifikant.
TACO/TRALI vid massiv transfusion: CRRT/neg vbl/proning
Njursvikt pga hypovolemi, rabdomyolys, ACS, massiv transfusion. Använd röntgenkontrast vid klinisk indikation! Ej så skadligt som vi trott.
Starta CRRT tidigt vid oliguri
Använd inte HES (som alltid?).
ARDS blir ovanligare. Mindre kristalloidbruk?
MOF: DAMPs frisätts av vävnadsskada ➡️ inflammation/immunmodulering ➡️ organsvikt

Anesthesia and unconciousness

Revonsuo: neurophilosophy of unconsciousness

“Confessions of a romantic reductionist”, Koch 2012
Interplay philosophy – neuroscience. Can consciousness be defined?
Phenomenal: ability to feel existence
Reflective: thinking, inner speech, voluntary control
Self-awareness: the idea of an enduring self
Contents of consciousness: things you experience
State of consciousness: the ability to feel existence
Are unresponsive patients necessarily unconscious? Internal – consciousness. External – responsiveness.
Dreamlike experiences during anesthesia not uncommon. Loss of consciousness in anesthesia = relative decrease in thalamic activity. Non-specific thalamocortical connections decrease in unconscious state.

Franks: mechanisms of anesthesia
Beta3-subenhet av gaba-r nödvändig för propofol-effekt
2% av propofol är farmakologiskt aktivt (proteinbindning). Ändrar inte struktur på gaba-r. Receptor som binder GABAx2 kan vara öppen/stängd. Propofol kan bara binda till öppen jonkanal ➡️ håller den öppen ➡️ klorider hyperpolariserar neuron.
Sömn = GABA-transmission till arrousal-kärnor i hjärnstam. Neuroeffekt av alfa2-agonist påminner om “recovery sleep” DEX sänker kroppstemperatur på samma sätt som djup sömn, direkt verkan på hypotalamus.

Kalkman: brain monitoring
RCTer på BIS och awareness…

Myles, Lancet 2004: Less awareness with BIS in high risk patients.

Avidan, NEJM 2008: no effect when compared to alarm at MAC <0.7 with volatile.

Avidan 2, NEJM 2011: no difference.

Zhang 2011: less awareness with BIS with TIVA.

Association between BIS <40 and +mortality. Epiphenomenon? BALANCED trial ongoing, looking at BIS 35 vs 50 and mortality.
BIS maybe useful in TIVA+NMB
Uncertainty about effect organ concentration with propofol/TIVA.

Ricksten: pulmonell hypertension och högersvikt

HK känslig för afterload
PH: MPAP >25/SPAP >55.
PAH: idiopatisk, kollagensjukdom, leversvikt
PVH: vänstersvikt
Trombossjukdom
Primär lungsjukdom/hypoxi (HPV)
Flöde, LAP, PVR + ➡️ MPAP+
Dilatation av HK ➡️ svikt, behandla! Septum-“bowing” ger VK-svikt➡️ coronarcirk – ➡️ HK-ischemi ➡️ ond cirkel.

IMG_8980

(bild från emcrit.org)

Ingen intravenös vasodilaterare sänker PVR selektivt
iNO ger +cGMP ➡️ vasorelaxation. Ingen effekt på SVR. PVR-, men PAP kan förbli högt pga högre flöde.
HK-svikt ofta problem vid hjärt-TX. Rebound-effekt av iNO.
iPGI2 aktiverar cAMP ➡️ vasorelaxation. Samma brister som NO (rebound).
Inhalerad milrinon (PDE3-inhibitor)?

image

Innan terapi, tänk:
-mät PVR
-reversibel orsak till hög PVR
-isolerad HK-svikt
-LVF (eller biventrikulär) är kontraindikation!
– optimera preload, men övervätskainte
– “ventricular interdependence”: LV hjälper RV att pumpa i normalfall. Optimera LV-funktion, SVR (NorA). NorA har inte så mycket effekt på PVR.
– Inotropt stöd? Milrinon/levosimendan, men optimera NorA först!
– ECMO eller RVAD vid refraktär RVF.

Advertisements
Aside | This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s