SFAI-veckan, dag 3

sfai15.head2

Metabolism

Messoten: glukoskontroll på IVA
Hyperglykemi associerat till organskada. Skillnad i outcomes mellan Leuven 1/Leuven 2 och NICE-SUGAR kan bero på att ssk:s på IVA i Leuwen var välutbildade i sockerkontroll ➡️ låg extern validitet? Kapillär b-glukosapparat har osäkerhet i mätning bredare än intervall 4-6 mmol/L, ska ej användas för glukoskontroll på IVA pga hypoglykemirisk! Rekommenderar b-glu <8 mmol/L på IVA.

Amrein: vitamin D och critical illness
Låga vitD-nivåer associerade till sämre outcomes. Ingår i många biologiska funktioner relevanta vid svår sjukdom. VITdAL-ICU multicenter RCT av högdos vitD. Negativ primär outcome, men mortalitetsvinst (HR 0.56) för subgrupp med svår brist. Större RCT behövs! Svårt att finansiera pga bristande ekonomiska incitament.

Ventilation

Larsson: patientsäker vent på op
Stor heterogenicitet i studier av optimal TV/PEEP på operation, späder ut möjlig signal om benefit i vissa grupper. Måste ta hänsyn till fysiologin i enskilda pat.
Lungvolym: FRC minskar med 0.5 L vid induktion (förlust av tonus i diafragma). Stabil under anestesi. Minskar vid väckning.
Faktorer som påverkar atelektas:
– O2 (abs-atelektas)
– ålder (closing capacity)
– kroppsläge (tryck från buk och mediastinum),
– BMI
– lungsjukdom (KOL=lite atelektasproblematik, ARDS=stor)
– sugning
Volymsförlust vid väckning: försök till aktiv expiration av pat
Effekt av kirurgi: subcostalt snitt expanderar högerlunga, medellinje-snitt ökar FRC. Ramlar ihop vid stängning.
Lungskador beror på kvot TV/effektiv lungvolym (drivtryck).
Rekrytering: >40 cmH2O under 5-15 s. Endast PEEP ger bara hyperinflation av redan öppen lunga. 5-7 lagom för flesta, 10-12 för obesa. 0-4 efter öppning av bukhåla/thorax. KOL-pat behöver inte mycket PEEP.
Vid sugning: rekrytera efteråt.
Sug INTE rutinmässigt i tub vid extubation.
Hyperoxi minskar inte infektionsrisk.
Ventilation enl Larsson: CPAP vid induktion, små tidaler (6-8 ml), drivtryck <15, rekrytera inför induktion, efter sugning, CPAP vid extub, sittande, analgesi, mobilisering.

Pettersson: ventilation på IVA
Skada inte patient…
1. Undvik intubation? NIV, HFNC. FLORALI (NEJM 2015) visar minskad intubation för pat med pneumoni, bilat inf och sämst P/F ratio. Sämre utfall för NIV, dåligt inställd? Review på TBL.
2. Hur ska vi ventilera pat utan ARDS? PreVENT och EPALI på gång. 4-6 ml vs 8-10 ml.
Driving pressure = “ventilerande tryck”. TV/compliance. Strategi? Välj TV, eller välj drivtryck! Driving pressure >15 enda oberoende ventilationsparameter associerad till ⬆️mort vid ARDS (Amato, NEJM 2015). Höga drivtryck + låg compliance ➡️ varningssignal. Dock saknas prospektiva studier! ART-2 och ART-3 på g.
3. Vad gör vi när ventilator ej räcker till?
– NMBA ⬇️mort vid svår ARDS (p/f <150 mmHg), Papazian NEJM 2010. PETAL (nya ARDSNet) planerar ny RCT (NMBA+djup sedering vs standard).
– bukläge ⬇️mort vid svår ARDS (Guerin NEJM 2013). Vänd tidigt! Aktuella pat? Bilat inf, PEEP =/>5, FiO2 >0.5 för pO2 10 kPa. Många missas antagligen. Fortsätt med proning tills ARDS i regress.
Ha koll på dina IVA-patienter! Drivtryck? P/F-ratio? Indikation för proning?

Hedenstierna: vad är lungskyddande ventilation?
Sammanfattning i artikelform: http://bja.oxfordjournals.org/content/early/2014/10/08/bja.aeu343.full.pdf
Strain = (TV+EELV)/EELV. Liten lunga tål strain sämre än stor. Rekrytering ➡️ mindre shunt, mindre strain ➡️ bättre oxygenering, mindre inflammation.

APRV? Tilltalande metod för öppen lunga. Använd om du kan det! Om inte, strunta i det.

Advertisements
This entry was posted in Uncategorized. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s