Intensivvårdsfysiologi

Jon-Emile Kenny är en intensivist från Stanford som inriktat sig på att producera FOAM om kardiopulmonell intensivvårdsfysiologi, och verkar ha lagt ner löjligt mycket tid på det. Allt material publiceras via hans hemsida heart-lung.org. Guldkorn som rekommenderas:

– En videobok i åtta kapitel om hjärt-lungfysiologi (tiotals timmar av material!):

– Fantastiska artikelserien “ICU Physiology in 1000 Words” ( bl.a. RV afterload, SVV, CVP, hjärtkompressioner, proning mm).

– En podcastserie om volymsexpansion tillsammans med Philippe Roland på thinkingcriticalcare.com.

Om du inte kan få nog av fysiologi, passa också på att besöka väldigt genomarbetade Deranged Physiology.

Posted in Uncategorized | Leave a comment

PROPPR, mer massiv transfusion och fibrinogen vid PPH.

therewillbeblood

Proportionerna mellan blodprodukter vid massiv transfusion har tidigare grundats på observationell data, där mortalitetsvinsten med en 1:1 plasma/erytrocyt-ratio sannolikt överdrivits pga survivor bias (patienter med svårast skador hann inte få plasma innan dom dog). David Anderson sammanfattar tidigare evidens för transfusioner i  den här videon:

Nu har den första multicenter-RCT:n på FFP/RBC-ratios vid trauma, The Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) Trial publicerats i JAMA. Studien randomiserar 680 patienter till transfusion med 1:1:1 (motsvarar svenska 4:4:1) eller 1:1:2 plasma/trombocyter/erytrocyter.

Resultatet: en icke-signifikant lägre 24h- och 30d- mortalitet (powerberäkningen förutsatte en 10%-ig skillnad i mortalitet), signifikant bättre hemostas (p = 0.006) och färre patienter som blödde ut inom 24h (p = 0.03) i 1:1:1-gruppen. JC-sammanfattningar av artikeln kan läsas på WICS Bottom Line och S:t Emlyns. EMCrit har också lagt upp en intervju där huvudförfattaren kommenterar vad som inte kunde publiceras i artikeln (3-timmarsoutcome), TEG-algoritmer, kristalloider vid trauma och annat av intresse.

Också, en del andra artiklar om massiv transfusion och koagulation som nyligen publicerats:

Khan et al: Damage control resuscitation using blood component therapy in standard doses has a limited effect on coagulopathy during trauma hemorrhage (Intensive Care Med 2015) 

Intressant läsning i ljuset av PROPPR, observationell studie med slutsats att traumatisk koagulopati inte verkar förbättras märkbart av högre andel FFP… utöver subgrupp som fick stor total dos fibrinogen av givna komponenter. Större studier som undersöker tidig fibrinogen (kryoprecipitat) för traumapatienter är på gång.

Johansson et al: How I treat patients with massive hemorrhage (Blood 2015)

Artikel som beskriver praktiskt tillvägagångssätt för massiv transfusion vid två centra med välutvecklade samarbeten mellan blodbank, transfusionsmedicin och traumaverksamheten.

massive transfusion 2

massive transfusion 1

 

Wikkelsö et al: Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum haemorrhage: randomized controlled trial (BJA 2015)

Den hittills största placebokontrollerade RCT:n av fibrinogenbehandling, och den enda vid obstetrisk blödning. Cirka 120 patienter i varje arm och ingen skillnad i primär endpoint (transfusion 6 veckor postpartum). Totalt fick 20% av patienterna blod och endast fem patienter hade hypofibrinogenemi (<2 g/L) vid baseline, färre än författarna räknat med och vilket delvis skulle kunna förklara den uteblivna effekten av behandlingen.

 

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Anestesi-FOAM från Stanford

ai

Anesthesia illustrated är ett open access-projekt av Larry Chu (@larrychu) och Kyle Harrison, två anestesiologer från Stanford. Sidan innehåller mängder av bra saker, t.ex…

Flashcards för kognitiv avlastning vid ACLS/krishantering. Allt finns gratis för nedladdning eller iOS-appen ACLS Emergency AIDS.

TRE ÅR av samtliga föreläsningar från Society for Obstetric Anesthesia and Perinatologys årsmöte. Täcker i princip allt som kan sägas om obstetrisk anestesi.

OB Crisis: modulbaserad webbutbildning i akut obstetrisk anestesi.

Crisis Code: iPad-app för ACLS-utbildning.

Sammanfattningsvis, fantastiskt genomarbetat innehåll med snygg presentation. #FOAMeufori.

Posted in Uncategorized | Leave a comment

HLR 2.0

Få behandlingsprogram inom akutsjukvård är lika hårt reglerade som S-/A-HLR. Att standardisera behandlingar vid urakuta situationer som hjärtstopp bidrar till att rätt åtgärder sker utan dröjsmål och att ad hoc-sammanslagna team att arbeta med en tydligare gemensam målbild. Som alla goda idéer bör A-HLR granskas och omvärderas med tiden, om utrymme för förbättring finns. Det här inlägget sammanfattar några av nytänkande artiklar om HLR som publicerats inom FOAM och akademiska tidsskrifter.

1. Förbättrad logistik

I en JC-artikel på St. Emlyns om PARAMEDIC (RCT mellan LUCAS-2 och manuella kompressioner) konstaterar Simon Carley att mekanisk HLR visserligen inte ger bättre utfall, men att det finns en diskret vinst i att delegera en arbetsintensiv uppgift till en maskin. Enligt samma devis rekommenderar Weingart att låta en ventilator sköta ventilationen under hjärtstopp (se videolänk längst ner).  Vinsten i kognitiv offloading kan resultera i…

2. Förbättrad diagnostik

Hjärtstopp är en gemensam slutpunkt för en heterogen grupp av sjukdomar. A-HLR är inte en botande åtgärd för något av dessa tillstånd, algoritmens funktion är att hålla patienten vid liv tillräckligt länge för att erbjuda en definitiv behandling. Saxat från blogginlägget ovan:

  • Consider the treatable causes as soon as possible during any cardiac arrest.
  • Use prehospital information wisely, try and stay one step ahead of the game. Predict and plan for likely pathology and deal with the most likely first (e.g. VF arrest probably secondary to MI).
  • Actively seek treatable causes. Use ultrasound to look for treatable causes.
  • Early venous blood gas on arrival.
  • Consider devolving running the ALS protocol to one clinician whilst another works on the investigation and treatment of treatable causes.
  • Once you have established a probable cause consider going off protocol to focus on a treatable outcome.

Vid hjärtstopp på avdelning eller akuten faller denna roll sällan på anestesiologen, men genom att ha detta i åtanke kan vi bidra till att andra i teamet aktivt driver diagnostiken. I situationer med två läkare på larm skulle det t.ex. vara rimligt med en arbetsfördelning där anestesin leder HLR-arbetet och medicinjouren söker rimlig etiologi.

4H4T-minnesregeln ger diagnostiska förslag men ingen metod för hur dessa ska värderas utifrån den kliniska kontexten (utöver att den som . Littmann et al framför i en artikel från 2013 en algoritm för bedömning av PEA utifrån EKG-mönster och ultraljudsbild:

Idén är tilltalande då den erbjuder vägledning för omedelbar diagnostik och behandling av den mest sannolika etiologin. Patientens utfall blir sannolikt sämre ju längre tid det tar att ställa arbetsdiagnos. ED ECMO-bloggen diskuterar Littmann-artikeln i en podcast om PEA där de delar in PEA i två grupper: PREM (Pulseless Rythm and Echocardiographic Motion) och PRES (Pulseless Rythm and Echocardiographic Standstill). De argumenterar för att den första kategorin snarare bör betraktas som mycket svår cirkulationssvikt än asystoli, och riktad behandling kan vara att föredra framför kompressioner och högdos adrenalin enligt A-HLR.

3. Förbättrad monitorering

Ett problem vid flertalet hjärtstopp är att effektmått på den understödjande behandlingen (utöver ROSC) saknas när den behövs som mest. I ett konsensusdokument från 2013 rekommenderar AHA användning av hemodynamisk monitorering (artärtryck och kapnografi) vid hjärtstopp för att ge återkoppling på HLR-kvalitén. För optimal chans till ROSC bör man eftersträva:

  • CPP >20 mmHg (motsvarar ett diastoliskt BP på ca 25-30 mmHg)
  • ETCO2 >2,66 kPa (förutsatt en ventilation på 10-12 BPM)

Uppnås inte dessa målvärden kan det t.ex. vara ett tecken på att kompressionerna är felaktigt utförda, patienten behöver ytterligare vasopressorstöd, eller överventileras med negativ effekt på venöst återflöde. Omvänt kan ett bra DBP/ETCO2 ge skäl att avvakta med potentiellt skadlig rutinbehandling enligt algoritmen (högdos adrenalin). Kapnografi kan också ge visst beslutsstöd för fortsatt behandling då ihållande lågt ETCO2 (<1,33 kPa) är starkt associerat till utebliven ROSC. Ett ETCO2 som plötsligt normaliseras ger tidig information om återkomst av egen hjärtaktivitet.

Ovanstående sammanfattas väl i den här artikeln (Resuscitation, 2013). Konceptet verkar praktiskt genomförbart då kapnografi alltid finns tillgängligt och åtminstone hjärtstoppen på IVA redan har artärkateter. Finns resurser kan en ultraljudsledd femoral artärnål övervägas, då den också kan användas som introducer för…

4. E-CPR

Ett behandlingsprogram för ECMO vid hjärtstopp i och utanför sjukhus pilottestades nyligen i den Australiensiska CHEER-studien vid Alfred Hospital, Melbourne. Inklusionskriterierna för prehospitala hjärtstopp var ålder <65 och refraktärt VF efter 30 min HLR, medan inneliggande patienter inkluderades när ansvarig intensivist misstänkte en reversibel orsak till hjärtstoppet. Patienterna kopplades till en kompressionsapparat (Autopulse), kyldes till 33 grader med iskall koksalt, kanylerades för V-A ECMO vid ankomst till sjukhuset och genomgick tidig angiografi. En utförlig beskrivning av hur kanylering under HLR gick till kan läsas här. 26 patienter inkluderades (11 OHCA, 15 IHCA)

  • Mediantiden från kollaps till ECMO-start var 56 min, med en signifikant skillnad mellan survivors (=40 min) och non-survivors (=78 min).
  • Mediantid från ankomst av E-CPR-team och ECMO-start var 20 min.
  • 14/26 patienter (54%!) överlevde med god neurologisk outcome. 2 överlevare i OHCA-gruppen kanylerades dock aldrig då de fick ROSC innan.

Det finns också en längre erfarenhet av ECMO-behandling vid hjärtstopp i ett flertal asiatiska länder, med överlevnadssiffror omkring 25% i större material från Japan.

Trots studiens ringa storlek är resultaten väldigt lovande för vad som kan åstadkommas med välplanerad logistik och rätt inklusionskriterier. E-CPR är svårt att genomföra utan implementerade protokoll, men det vi kan ta med oss är att överväga tidig kontakt med Thorax för transport med LUCAS i selekterade fall av VF/PEA.

5. Målstyrd vasopressorbehandling

Evidensen för adrenalin vid HLR bygger huvudsakligen på djurdata och det saknas RCT:s med tillräcklig power för att visa gynnsamma eller negativa effekter på människor (däremot pågår PARAMEDIC2 i England, som siktar på att inkludera 8000 patienter). Högdos adrenalin kan orsaka överdriven beta-stimulering av myokardiet och försämrad cerebral perfusion, och observationella studier av adrenalin visar en ökad frekvens av ROSC utan bättre överlevnad med god neurologisk outcome (mer utsiktslös IVA-vård + vegetativa patienter = skada). SMART EM har gjort en väldigt lyssningsvärd podcast om evidensen för läkemedel vid HLR som kan hittas här och på iTunes.

Scott Weingart väljer en medelväg, att målstyra adrenalindosering utifrån diastoliskt blodtryck (=CPP). Evidensen är självklart ganska svag, men inte mindre än för regelbunden tillförsel av högdos adrenalin till alla hjärtstopp. Detta och flera av ovanstående koncept diskuteras i hans föreläsning “The New Intra-Arrest” på SMACC Gold:

Kan och bör vi eftersträva denna nivå av omhändertagande?

Posted in Uncategorized | 1 Comment

Hemodynamisk optimering vid leverkirurgi, fenylefrin och CO.

IMG_6276.PNG

Lawrence Weinberg var på SMACC Gold i våras och pratade om pulskonturanalys och protokoll-styrd hemodynamisk optimering vid stor kirurgi. Universell SV-optimering får en känga till förmån för individualiserade mål för optimal CO. Intressant ur ett Huddinge-perspektiv då mycket av materialet gäller just leverresektioner. Bra att följa med i slideshowen då mycket av datan presenteras där:

 

IMG_6270.PNG

Podden innehåller även en utvikning om fenylefrins effekter på cardiac output och hur analys av pulstrycksvariation kan avgöra om CO går upp eller ner av α-agonism. Enligt material från djurstudier verkar ett ΔPP på >16,4% vara högkänsligt och specifikt för att få en ökad hjärtminutvolym av venokonstriktion (artikel från 2012 i J Appl Physiol). Länkar också till en mycket bra review i A&A om α-agonisters fysiologiska effekter (från Emilie Kiraly).

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Blogg-guld + små uppdateringar

Blogg:

The-Alfred-ICU-logo

INTENSIVE-bloggen från Alfred ICU i Melbourne (där bl.a. Chris Nickson från LITFL jobbar) går regelbundet igenom patientfall med teaching points, JC-presentationer m.m. och är hittills briljanta. Allt är läsvärt, som exempel rekommenderas den här genomgången av hur olika mätmetoder för s-natrium kan vilseleda i handläggningen av hyponatremier.

Podcast:

 

LIGHT_DARK_SIDE_4

ICN har lagt upp en föreläsning av Simon Finfer (stort ANZICS-namn och redaktör för NEJM:s critical care-serie) om hur IVA-forskning kan göras bra eller dåligt, och läkemedelsbolagens inflytande över publicering.

 

App:

icon_bchkids

BCH KIDS (Kid’s Intensive Care and Decision Support) är en NHS-finansierad app med guidelines, beslutsstöd och checklistor för omhändertagande av svårt sjuka barn. Gratis!

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Making The Call

Hur blir vi bättre på fatta beslut under stress?

Mike Lauria (@resuspadawan) gav nyligen en föreläsning om kognitiv psykologi för akut omhändertagande som spridits via Twitter och EMCrit. Som f.d. airforce pararescue och prehospital sjukvårdare har han en gedigen förstahandserfarenhet inom ämnet. Han identifierar fem områden för att stärka beslutsfattande, bl.a. användning av checklistor, förutbestämda beslutspunkter, simulatorträning och “stressinockulering” (genom simulering och medveten träning öva upp förmågan att arbeta under stress på en hög lägstanivå).

Många teman återkommer i EMCrits podcast om David Grossmans bok “On Combat”, som trots den tröttsamt militaristiska titeln verkar vara en bra analys av hur fysiologi och tänkande påverkas vid svår stress.

Chris Hadfield (mest känd för sin tolkning av “space oddity”) beskriver sin astronautträning i liknande ordalag:

“Nothing boosts confidence quite like simulating a disaster, engaging in it fully, both physically and intellectually, and realizing you have the ability to work the problem. Each time you manage to do that your comfort zone expands a little, so if you ever face the problem in real life, you’re able to think clearly.”

Som framstående exempel på kognitiv avlastning och stressinockulering i sjukvårdsutbildning tränar både London’s Air Ambulance och GSA HEMS med standardiserade handläggningar (SOP:s), challenge-response checklistor för RSI samt regelbunden in-situ simulering. Är det här arbetssätt vi själva skulle kunna tillämpa i vår yrkesutbildning?

isimulate-1nswsimsim airway

 

 

Posted in Uncategorized | Leave a comment