SMACC Chicago

Tredje upplagan av världens mest visionära crit care-konferens gick av stapeln 23-26 juni i Chicago. Konferensen täckte in allt man kan önska sig och lite till: inte bara framkanten inom resus och intensivvård utan lika mycket fokus på utbildning, metakognition och personlig utveckling.

Mest citerad: Daniel Kahneman
Bäst presentation(er): John Hinds (@DocJohnHinds)
Trendande hashtag: #ResusWanker

John Hinds gick tragiskt bort i en motorcykelolycka veckan efter konferensen. Hans keynote-föreläsning finns redan på youtube och illustrerar vad som gör SMACC unikt. Se den!

Presentationer klockade 15-25 min var i block om fyra, med fyra parallella sessioner i olika salar. Alla sessioner kommer att postas på ICNs hemsida och SMACC-podcasten framöver. Tills dess, en sammanfattning av det som bevittnades av huddinges representanter på plats.

  
Pre-conference workshops

Flipped classroom

10 tips på hur man ändrar sin sedvanliga katedrala undervisning till material som studenter förbereder och följs upp med interaktivt och inspirerande helklasstillfälle. Exempel hur föreläsarna gjort på resp institutioner samt inbjudan till fortsatt kontakt med samtliga föreläsare för tips och trix.

Leave the sim lab behind: in situ sim

Halvdag om att starta upp din egen in situ sim-verksamhet (dvs simulering på plats). Dagen har redan sammanfattats i en post på LITFL. För mer läsning om in situ sim, kolla också in John Gatwards “mobile sim“.

SMACC Brain

Neuro-IVA workshop. Pärlor om status EP-behandling. Kramp som inte bryter på 10 mg midazolam (5 för barn) kommer i regel behöva sövas till burst supression, så vänta inte med att tuba. Lägg in på IVA och rodda med andra linjens antiepileptika sen. Obligat med kontinuerlig EEG-monitorering. Pat bör transporteras till annat center om det saknas.

SMACC Mini

Pediatrikworkshop. Johan plockade upp konferensens bästa resustips (dock för vuxna): för snabbmix av styrbar vasopressor till dåliga patienter på avdelning eller akuten, blanda 1 mg adrenalin i en liter Ringer. Låt droppa i den takt som ger önskvärt MAP. Voila!

Konferensen

Dag 1.

Cliff Reed: Advice to a young resuscitationist

En personlig reflektion över professionell och personlig utveckling. Svår att återge i substans, måste höras.

  
Weingart: “Baking bread and OODA loops”

Weingart pratar metakognition och trauma. Beskriver optimal traumavård som ett “system 1-spel”, dvs expertisdriven intuition/heuristics. Exempel på kognitiv modell OODA (John Boyd). Stöd i forskning av Gary Klein. Lästips “Streetlights and Shadows”. Kritisk mot kokboksmedicin (ATLS) på elitnivå, gör experter sämre och hämmar utveckling av expertis. System 2-tänk bör användas som kognitivt stöd, ex sign out-checklists.

MacSweeney: kicking perioperative goals

Sågning av GDT för stor kirurgi. Maximal CO ofysiologiskt mål, ingen benefit av gold standard (PAC), dålig precision hos minimalinvasiva mätmetoder, varierande behandling i kontrollgrupper, aldrig visats överlägset mot restriktiv periop vätska. Positiva resultat i små trials, stora trials (Sandham, Pearse) negativa.

Gatward, teaching airways:

Lär ut intubation med trestegsmetod epiglottoscopy-laryngeal exposure-passing tube (Levitan) och 2 curve theory (Greenland). 3-axelmodell en anatomisk myt.

Deborah Stein om REBOA (endovaskulär aortaocklusion)

För blödningskontroll vid trauma och andra tillstånd, ex obstetrik. 85% av blödningsmort vid trauma icke-kompressibel blödning. Tillvägagångssätt, evidens, framtida bruk. Har redan använts prehospitalt av anestesiologer på London HEMS! Snart på en klinik nära dig?

Brohi: genomic storms & butterfly wings

Trauma har fortfarande trimodal mortalitetsfördelning, 50% dör efter 24h, 60% får nosokom infektion. Stor skillnad i MODS beroende på aktivering av genom i WBC. Startar direkt vid trauma, 85% av gener aktiverade inom 24h. Immunterapi hittills värdelös. Ny fas 2-studie av artesunate (TOP-ART) på gång.

John Hinds: more cases from the races

Trauma-anestesi för tävlingsmotorcyklister. Lärorikt om prehospitalt omhändertagande och rätt åtgärd vid rätt tillfälle (se Weingart om OODA). Konferensens bästa föreläsning? Måste höras+ses.

McGonnagal: pediatriskt trauma.

Komplett undersökning missas ofta vid barntrauma. Slarva inte med secondary survey.

Sepsispanel (Finfer, Myburgh, Maitland, Machado, Singer, Marik)

– Rådande definition av sepsis (inf+2 SIRS-kriterier) för okänslig/ospecifik. Missar och överdiagnosticerar. Ingen enighet om bättre kriterier. Infektion+sjuk pat = pragmatiskt sepsiskriterie? SSC-guidelines viktigare i utvecklingsländer (Machado).
Pendeln verkar svänga mot konservativ vätskeresuscitering vid sepsis. Patienter sällan hypovolema, oftare vasoplegi och behov av tidig pressor. Vätskebolus kan vara skadligt vid infektion+hypoperfusion, tillfällig hemodynamisk förbättring till priset av ökad mortalitet? Mycket kärlek för Maitland och FEAST. RCT av konservativ vätska vid sepsis pågår (Perner, Danmark).
Laktat markör för endogent stresspåslag, ej mått på hypoperfusion. Inte en bra endpoint för resuscitering.
– Tidig antibiotika INTE associerad med lägre mortalitet om pat ej i chock. Oenighet om restriktiv eller liberal linje att föredra.

Dag 2.

Gray – Optimizing ED Crit Care

Uppmuntra multidisciplinär träning akuten/IVA. Följ kvalitetsmått. Lägg 10 min extra på att påbörja/optimera IVA-vård direkt efter resus, på akuten.

Winters: don’t forger A and B!

– Passiv oxygenering antagligen adekvat vid primärt kardiellt stille.
– Vid längre HLR minskar lung/thoraxcompliance, intub kan vara +> LMA/BVM. Kan också kompliceras av laryngospasm vid hjärtstopp.
– Undvik ffa hypervent under HLR, negativt för venöst återflöde och coronar/cerebral perf. VANLIGT. Måste kontrolleras under resus.
– Eftersträva normoxi/normokapné direkt efter hjärtstopp ➡️ minska sekundär neuroskada. Lungskyddande vent 6-8 ml/kg direkt på akuten. Förutsätter ventilator.

Mark Wilson’s it’s a knockout: panel om TBI med Wilson, Brohi, Stein, Hinds, Reed, Habig, Knight mfl.

Impact brain apnea: apné direkt efter trauma med/utan parenkymskada. Potentiell orsak till hypoxiskt hjärtstopp. Dåligt uppmärksammat fenomen (ex i ATLS).
– Ej överens om bästa metod för halsryggsimmobilisering + transport. Tejp + block dåligt, skuvkrafter i nacken om kroppen rör sig. Svag evidens för stel krage men fortfarande standard of care, ffa som markering av susp skada. Norwegian lateral trauma position “fuckedupcrazyshit” (Brohi).
– Oenighet om luftvägskontroll vid GCS 12-13. Progress över tid viktigast för beslut. Motor score +++. Förhindra sekundärskada av hyperkapne/hypoxi viktigare intervention för bättre outcomes än neuro crit care vid TBI (Brohi). Ketamin vid multitrauma, flera alternativ vid isolerad skallskada.
– Hyperoxi potentiellt skadligt. Titrera O2. When in doubt, överbehandla (Stein).
– Alla överens om MAP >85 alt normalt BP.
– Skadans karaktär viktig för ICP-effekter. Små hematom kan komprimera sinus och förhinda venöst återflöde (Wilson). Ingen konsensus om behov av monitorering av ICP/vävnadsoxygenering.

Sonowars

UL vid HLR? Hitta subcostal/a4c under kompressioner. Max 10 sek avbrott för sonografi. Konsten att utföra en FAST på mekanisk rodeotjur.

Dag 3.

Crosskerry: transitions of care

Handovers risk för informationsförlust, falsk säkerhet, mentala genvägar. Klargör var det finns osäkerhet/luckor i kunskap om pat. Undvik avbrott och värderande omdömen (ex framing effects, premature closure). Primacy/recency effect: första budskap färgar intryck, bäst recall av första/sista info i rapport. Stor risk för degradering av info i mitten. Använd standardiserat instrument, ex SBAR, I-PASS.

Imogen Mitchell: morphing the recalcitrant clinician

Metoder för att åstadkomma förändring hos motvilliga kollegor. Modell enligt John Kotter (“Our iceberg is melting”). Hitta “agents of change”, rekrytera erfarna/respekterade kliniker. Engagera emotionellt och intellektuellt. Vision för förändring. Designa intervention, starta småskaligt. Kommunicera (posters, hemsida mm). Redovisa “wins”, metrics. Värdera avvikande uppfattningar, identifiera hinder.

Flower: lessons from the cage.

Är träningskoncept från MMA tillämpbara för crit care? Visualisering av teknik/procedur, simulering, crosstraining, bryt ned komplexa uppgifter i beståndsdelar. “Mojo”, positive self talk. Lär genom undervisning.

Sherbino: Education theory for the #MedEd clinician.

Fantastisk föreläsning om evidensbaserad pedagogik. Kan inte sammanfattas bättre än i Sherbinos egna shownotes: http://icenetblog.royalcollege.ca/2015/06/26/education-theory-for-the-meded-clinician/

Carley: Guess, gestalt or genius?

Hur vi bildat uppfattningar om patienter bortom kvantitativ data. Värdefull information ofta omätbar, ex hållning, svettning, ansiktsuttryck, koncentration hos pat. Perception av mönster, korrelerar med outcomes (ex vid AMI). Kan tränas genom “sensory focus exercise”, bedöm pat i 60 sek endast genom sinnesintryck. Utvärdera process för beslut, inte bara outcomes. Awesome & Amazing conference som komplement till morbidity & mortality (gå igenom kognitiv process bakom lyckade fall).

Lästips:

  
Tills nästa år! #smaccDUB

  

Advertisements
Posted in Uncategorized | Leave a comment

Intensivvårdsfysiologi

Jon-Emile Kenny är en intensivist från Stanford som inriktat sig på att producera FOAM om kardiopulmonell intensivvårdsfysiologi, och verkar ha lagt ner löjligt mycket tid på det. Allt material publiceras via hans hemsida heart-lung.org. Guldkorn som rekommenderas:

– En videobok i åtta kapitel om hjärt-lungfysiologi (tiotals timmar av material!):

– Fantastiska artikelserien “ICU Physiology in 1000 Words” ( bl.a. RV afterload, SVV, CVP, hjärtkompressioner, proning mm).

– En podcastserie om volymsexpansion tillsammans med Philippe Roland på thinkingcriticalcare.com.

Om du inte kan få nog av fysiologi, passa också på att besöka väldigt genomarbetade Deranged Physiology.

Posted in Uncategorized | Leave a comment

PROPPR, mer massiv transfusion och fibrinogen vid PPH.

therewillbeblood

Proportionerna mellan blodprodukter vid massiv transfusion har tidigare grundats på observationell data, där mortalitetsvinsten med en 1:1 plasma/erytrocyt-ratio sannolikt överdrivits pga survivor bias (patienter med svårast skador hann inte få plasma innan dom dog). David Anderson sammanfattar tidigare evidens för transfusioner i  den här videon:

Nu har den första multicenter-RCT:n på FFP/RBC-ratios vid trauma, The Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) Trial publicerats i JAMA. Studien randomiserar 680 patienter till transfusion med 1:1:1 (motsvarar svenska 4:4:1) eller 1:1:2 plasma/trombocyter/erytrocyter.

Resultatet: en icke-signifikant lägre 24h- och 30d- mortalitet (powerberäkningen förutsatte en 10%-ig skillnad i mortalitet), signifikant bättre hemostas (p = 0.006) och färre patienter som blödde ut inom 24h (p = 0.03) i 1:1:1-gruppen. JC-sammanfattningar av artikeln kan läsas på WICS Bottom Line och S:t Emlyns. EMCrit har också lagt upp en intervju där huvudförfattaren kommenterar vad som inte kunde publiceras i artikeln (3-timmarsoutcome), TEG-algoritmer, kristalloider vid trauma och annat av intresse.

Också, en del andra artiklar om massiv transfusion och koagulation som nyligen publicerats:

Khan et al: Damage control resuscitation using blood component therapy in standard doses has a limited effect on coagulopathy during trauma hemorrhage (Intensive Care Med 2015) 

Intressant läsning i ljuset av PROPPR, observationell studie med slutsats att traumatisk koagulopati inte verkar förbättras märkbart av högre andel FFP… utöver subgrupp som fick stor total dos fibrinogen av givna komponenter. Större studier som undersöker tidig fibrinogen (kryoprecipitat) för traumapatienter är på gång.

Johansson et al: How I treat patients with massive hemorrhage (Blood 2015)

Artikel som beskriver praktiskt tillvägagångssätt för massiv transfusion vid två centra med välutvecklade samarbeten mellan blodbank, transfusionsmedicin och traumaverksamheten.

massive transfusion 2

massive transfusion 1

 

Wikkelsö et al: Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum haemorrhage: randomized controlled trial (BJA 2015)

Den hittills största placebokontrollerade RCT:n av fibrinogenbehandling, och den enda vid obstetrisk blödning. Cirka 120 patienter i varje arm och ingen skillnad i primär endpoint (transfusion 6 veckor postpartum). Totalt fick 20% av patienterna blod och endast fem patienter hade hypofibrinogenemi (<2 g/L) vid baseline, färre än författarna räknat med och vilket delvis skulle kunna förklara den uteblivna effekten av behandlingen.

 

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Anestesi-FOAM från Stanford

ai

Anesthesia illustrated är ett open access-projekt av Larry Chu (@larrychu) och Kyle Harrison, två anestesiologer från Stanford. Sidan innehåller mängder av bra saker, t.ex…

Flashcards för kognitiv avlastning vid ACLS/krishantering. Allt finns gratis för nedladdning eller iOS-appen ACLS Emergency AIDS.

TRE ÅR av samtliga föreläsningar från Society for Obstetric Anesthesia and Perinatologys årsmöte. Täcker i princip allt som kan sägas om obstetrisk anestesi.

OB Crisis: modulbaserad webbutbildning i akut obstetrisk anestesi.

Crisis Code: iPad-app för ACLS-utbildning.

Sammanfattningsvis, fantastiskt genomarbetat innehåll med snygg presentation. #FOAMeufori.

Posted in Uncategorized | Leave a comment

HLR 2.0

Få behandlingsprogram inom akutsjukvård är lika hårt reglerade som S-/A-HLR. Att standardisera behandlingar vid urakuta situationer som hjärtstopp bidrar till att rätt åtgärder sker utan dröjsmål och att ad hoc-sammanslagna team att arbeta med en tydligare gemensam målbild. Som alla goda idéer bör A-HLR granskas och omvärderas med tiden, om utrymme för förbättring finns. Det här inlägget sammanfattar några av nytänkande artiklar om HLR som publicerats inom FOAM och akademiska tidsskrifter.

1. Förbättrad logistik

I en JC-artikel på St. Emlyns om PARAMEDIC (RCT mellan LUCAS-2 och manuella kompressioner) konstaterar Simon Carley att mekanisk HLR visserligen inte ger bättre utfall, men att det finns en diskret vinst i att delegera en arbetsintensiv uppgift till en maskin. Enligt samma devis rekommenderar Weingart att låta en ventilator sköta ventilationen under hjärtstopp (se videolänk längst ner).  Vinsten i kognitiv offloading kan resultera i…

2. Förbättrad diagnostik

Hjärtstopp är en gemensam slutpunkt för en heterogen grupp av sjukdomar. A-HLR är inte en botande åtgärd för något av dessa tillstånd, algoritmens funktion är att hålla patienten vid liv tillräckligt länge för att erbjuda en definitiv behandling. Saxat från blogginlägget ovan:

  • Consider the treatable causes as soon as possible during any cardiac arrest.
  • Use prehospital information wisely, try and stay one step ahead of the game. Predict and plan for likely pathology and deal with the most likely first (e.g. VF arrest probably secondary to MI).
  • Actively seek treatable causes. Use ultrasound to look for treatable causes.
  • Early venous blood gas on arrival.
  • Consider devolving running the ALS protocol to one clinician whilst another works on the investigation and treatment of treatable causes.
  • Once you have established a probable cause consider going off protocol to focus on a treatable outcome.

Vid hjärtstopp på avdelning eller akuten faller denna roll sällan på anestesiologen, men genom att ha detta i åtanke kan vi bidra till att andra i teamet aktivt driver diagnostiken. I situationer med två läkare på larm skulle det t.ex. vara rimligt med en arbetsfördelning där anestesin leder HLR-arbetet och medicinjouren söker rimlig etiologi.

4H4T-minnesregeln ger diagnostiska förslag men ingen metod för hur dessa ska värderas utifrån den kliniska kontexten (utöver att den som . Littmann et al framför i en artikel från 2013 en algoritm för bedömning av PEA utifrån EKG-mönster och ultraljudsbild:

Idén är tilltalande då den erbjuder vägledning för omedelbar diagnostik och behandling av den mest sannolika etiologin. Patientens utfall blir sannolikt sämre ju längre tid det tar att ställa arbetsdiagnos. ED ECMO-bloggen diskuterar Littmann-artikeln i en podcast om PEA där de delar in PEA i två grupper: PREM (Pulseless Rythm and Echocardiographic Motion) och PRES (Pulseless Rythm and Echocardiographic Standstill). De argumenterar för att den första kategorin snarare bör betraktas som mycket svår cirkulationssvikt än asystoli, och riktad behandling kan vara att föredra framför kompressioner och högdos adrenalin enligt A-HLR.

3. Förbättrad monitorering

Ett problem vid flertalet hjärtstopp är att effektmått på den understödjande behandlingen (utöver ROSC) saknas när den behövs som mest. I ett konsensusdokument från 2013 rekommenderar AHA användning av hemodynamisk monitorering (artärtryck och kapnografi) vid hjärtstopp för att ge återkoppling på HLR-kvalitén. För optimal chans till ROSC bör man eftersträva:

  • CPP >20 mmHg (motsvarar ett diastoliskt BP på ca 25-30 mmHg)
  • ETCO2 >2,66 kPa (förutsatt en ventilation på 10-12 BPM)

Uppnås inte dessa målvärden kan det t.ex. vara ett tecken på att kompressionerna är felaktigt utförda, patienten behöver ytterligare vasopressorstöd, eller överventileras med negativ effekt på venöst återflöde. Omvänt kan ett bra DBP/ETCO2 ge skäl att avvakta med potentiellt skadlig rutinbehandling enligt algoritmen (högdos adrenalin). Kapnografi kan också ge visst beslutsstöd för fortsatt behandling då ihållande lågt ETCO2 (<1,33 kPa) är starkt associerat till utebliven ROSC. Ett ETCO2 som plötsligt normaliseras ger tidig information om återkomst av egen hjärtaktivitet.

Ovanstående sammanfattas väl i den här artikeln (Resuscitation, 2013). Konceptet verkar praktiskt genomförbart då kapnografi alltid finns tillgängligt och åtminstone hjärtstoppen på IVA redan har artärkateter. Finns resurser kan en ultraljudsledd femoral artärnål övervägas, då den också kan användas som introducer för…

4. E-CPR

Ett behandlingsprogram för ECMO vid hjärtstopp i och utanför sjukhus pilottestades nyligen i den Australiensiska CHEER-studien vid Alfred Hospital, Melbourne. Inklusionskriterierna för prehospitala hjärtstopp var ålder <65 och refraktärt VF efter 30 min HLR, medan inneliggande patienter inkluderades när ansvarig intensivist misstänkte en reversibel orsak till hjärtstoppet. Patienterna kopplades till en kompressionsapparat (Autopulse), kyldes till 33 grader med iskall koksalt, kanylerades för V-A ECMO vid ankomst till sjukhuset och genomgick tidig angiografi. En utförlig beskrivning av hur kanylering under HLR gick till kan läsas här. 26 patienter inkluderades (11 OHCA, 15 IHCA)

  • Mediantiden från kollaps till ECMO-start var 56 min, med en signifikant skillnad mellan survivors (=40 min) och non-survivors (=78 min).
  • Mediantid från ankomst av E-CPR-team och ECMO-start var 20 min.
  • 14/26 patienter (54%!) överlevde med god neurologisk outcome. 2 överlevare i OHCA-gruppen kanylerades dock aldrig då de fick ROSC innan.

Det finns också en längre erfarenhet av ECMO-behandling vid hjärtstopp i ett flertal asiatiska länder, med överlevnadssiffror omkring 25% i större material från Japan.

Trots studiens ringa storlek är resultaten väldigt lovande för vad som kan åstadkommas med välplanerad logistik och rätt inklusionskriterier. E-CPR är svårt att genomföra utan implementerade protokoll, men det vi kan ta med oss är att överväga tidig kontakt med Thorax för transport med LUCAS i selekterade fall av VF/PEA.

5. Målstyrd vasopressorbehandling

Evidensen för adrenalin vid HLR bygger huvudsakligen på djurdata och det saknas RCT:s med tillräcklig power för att visa gynnsamma eller negativa effekter på människor (däremot pågår PARAMEDIC2 i England, som siktar på att inkludera 8000 patienter). Högdos adrenalin kan orsaka överdriven beta-stimulering av myokardiet och försämrad cerebral perfusion, och observationella studier av adrenalin visar en ökad frekvens av ROSC utan bättre överlevnad med god neurologisk outcome (mer utsiktslös IVA-vård + vegetativa patienter = skada). SMART EM har gjort en väldigt lyssningsvärd podcast om evidensen för läkemedel vid HLR som kan hittas här och på iTunes.

Scott Weingart väljer en medelväg, att målstyra adrenalindosering utifrån diastoliskt blodtryck (=CPP). Evidensen är självklart ganska svag, men inte mindre än för regelbunden tillförsel av högdos adrenalin till alla hjärtstopp. Detta och flera av ovanstående koncept diskuteras i hans föreläsning “The New Intra-Arrest” på SMACC Gold:

Kan och bör vi eftersträva denna nivå av omhändertagande?

Posted in Uncategorized | 1 Comment

Hemodynamisk optimering vid leverkirurgi, fenylefrin och CO.

IMG_6276.PNG

Lawrence Weinberg var på SMACC Gold i våras och pratade om pulskonturanalys och protokoll-styrd hemodynamisk optimering vid stor kirurgi. Universell SV-optimering får en känga till förmån för individualiserade mål för optimal CO. Intressant ur ett Huddinge-perspektiv då mycket av materialet gäller just leverresektioner. Bra att följa med i slideshowen då mycket av datan presenteras där:

 

IMG_6270.PNG

Podden innehåller även en utvikning om fenylefrins effekter på cardiac output och hur analys av pulstrycksvariation kan avgöra om CO går upp eller ner av α-agonism. Enligt material från djurstudier verkar ett ΔPP på >16,4% vara högkänsligt och specifikt för att få en ökad hjärtminutvolym av venokonstriktion (artikel från 2012 i J Appl Physiol). Länkar också till en mycket bra review i A&A om α-agonisters fysiologiska effekter (från Emilie Kiraly).

Posted in Uncategorized | Leave a comment

Blogg-guld + små uppdateringar

Blogg:

The-Alfred-ICU-logo

INTENSIVE-bloggen från Alfred ICU i Melbourne (där bl.a. Chris Nickson från LITFL jobbar) går regelbundet igenom patientfall med teaching points, JC-presentationer m.m. och är hittills briljanta. Allt är läsvärt, som exempel rekommenderas den här genomgången av hur olika mätmetoder för s-natrium kan vilseleda i handläggningen av hyponatremier.

Podcast:

 

LIGHT_DARK_SIDE_4

ICN har lagt upp en föreläsning av Simon Finfer (stort ANZICS-namn och redaktör för NEJM:s critical care-serie) om hur IVA-forskning kan göras bra eller dåligt, och läkemedelsbolagens inflytande över publicering.

 

App:

icon_bchkids

BCH KIDS (Kid’s Intensive Care and Decision Support) är en NHS-finansierad app med guidelines, beslutsstöd och checklistor för omhändertagande av svårt sjuka barn. Gratis!

Posted in Uncategorized | Leave a comment